HomeMy WebLinkAboutPublic Service Clientele Form COMMUNITY DEVELOPMENT BLOCK GRANT PROGRAM YEAR 2015 - 2016
SELF-CERTIFICATION FOR PUBLIC SERVICE CLIENTELE
(Not for use on housing activities)
INCOME AND FAMILY SIZE
Name:
(Please Print)
Address or Mailing Address:
City&State: Zip
1) CATEGORY: I consider myself in one of the following categories(please check ONLY one):
(A) Senior Citizen (C) Migrant Farm Worker (E) None of the Above
(B) Physically Challenged (D) Homeless
2) FAMILY SIZE (check ONLY one): 1❑ 2❑ 3❑ 4❑ 5❑ 6❑ 7❑ 8❑
3) FAMILY INCOME: My current family yearly income from all sources is:
Note:Family income means total income of all persons living in the same household who are related by birth,marriage or adoption and are benefiting
from activities(public services or job creation,which benefit an individual or family).(Ref.24 CFR 570.3)(Based on 2012 Income Limits)
Proof of Income received: ❑Yes ❑No Source of Proof: Verified by:
4) ETHNICITY(Select ONLY one from the Single-race or Multi-race categories):
Single race category
❑ White 0 American Indian/Alaskan Native
❑ Black/African American ❑ Native Hawaiian/Other Pacific Islander
❑ Asian
Multi-race category
O American Indian/Alaskan Native&White ❑ Asian&White
❑ Black/African American&White ❑ Hispanic/White
❑ Hispanic/Black/African American ❑ Hispanic/Asian
❑ Hispanic/American Indian/Alaskan Native 0 Hispanic/Asian&White
❑ Hispanic/Native Hawaiian/Other Pacific Islander 0 Hispanic/Black/African American&White
❑ Hispanic/American Indian/Alaskan Native&White
❑ American Indian/Alaskan Native&Black/African American
O Hispanic/American Indian/Alaskan Native&Black/African American
❑ Other Multi-race(ONLY if,non-of-the-above categories identifies you).
5) CERTIFICATION: I, (Name) on (Date), hereby
acknowledge that eligibility for assistance under this CDBG-funded program is based upon having a qualifying
family income and that the income levels I have certified to in this self-certification are current as of the date signed
and may be subject to further verification by the grantee and/or HUD and I authorize such verification and will
provide supporting documents if it is necessary.
(Signature) (Date)
PROGRAMA DE BECA DE DESARROLLO A LA COMUNIDAD (CDBG)
AUTO-CERTIFICACION PARA CLIENTES DE SERVICIO PUBLICO
(No para use a albergar las actividades)
INGRESOS Y TAMANO DE LA FAMILIA
Nombre:
Dirección o Dirección Postal:
Ciudad y Estado: _ Codigo Postal
1) CATEGORIA: Certifico que [soy/mi familia es/son] elegible bajo las pautas 24 CFR 570.208(a)(2)(i)(A).
(A) Jubilado (C) Trabajador de Campo Migrante (E) Ninguno de los anteriores
(B) Discapacidad Fisica (D) Sin Hogar
2) NUMERO DE FAMILIA (marque solamente uno):1 0 20 30 40 50 60 70 80
3) INGRESOS FAMILIARFS: Mi ingreso familiar annual actual de todas las fuents:
Nota: Los ingresos familiares medios de los ingresos totales de todas las personas que viven en el mismo hogar
que estan emparentados por nacimiento, matrimonio o adopcion y se benefician de las actividades (servicios
publicos o la creaciOn de empleo, lo que beneficia a un individuo o familia). (Ref. 24 CFR 570.3)(Basado en 2012
Limites de ingresos)
Prueba de Ingresos Recibidos: ❑ Si ❑No Fuente de Pruebas: Verificado Por:
4) GRUPO ETNICO: (Solamente seleccione una de las categorias de razas/multi-razas la cual lo describe a
usted).
Categoria de raza individual
❑ White 0 American India/Alaskan Nativa
❑ Black/Africano American 0 Nativa Hawaiana/Otro Pacifica Islandes
❑ Asian
Categoria de Multi-raza
❑ American India/Alaskan Nativa&White 0 Asian& White
❑ Black/Africano American&White ❑ Hispanico/White
❑ HispanicoBlack/Africano American ❑ Hispanico/Asian
❑ Hispanico/American India/Alaskan Nativa 0 Hispanico/Asian&White
❑ Hispanico/Nativa hawaiano/Otro Pacifica Islandes 0 HispanicoBlack/Africano American&White
❑ Hispanico/American India/Alaskan Nativa&White
❑ American India/Alaskan Nativa&Black/Africano American
❑ Hispanico/American India/Alaskan Nativa&Black/Africano American
❑ Otro(solamente seleccione si ninguna de las categorias mencionadas se identifican con su etnicidad).
5) CERTIFICATION: Yo, (Nombre) el (fecha), por este medio
reconocer que la elegibilidad para asistencia bajo el programa CDBG financiado se basa en tener un ingreso
familiar de calificaciOn y que los niveles de ingresos que han certificado en esta auto-certificaciOn son las
vigentes a la fecha de su firma y podra ser objeto de para mayor verificaciOn por parte del concesionario y/o
HUD y autorizar que dicha verificaciOn y proporcionara los documentos de apoyo si es necesario.
(Firma) (Fecha)